东吴人寿作为国内较早在地级城市设立的寿险法人机构，公司坚持综合发展，深耕市场需求，全方位参与社会保障体系建设，不断深化“传播健康理念，守护美好生活”的战略使命，树立了“一份承诺、一生呵护”的良好品牌形象。

东吴人寿立足地方、服务区域，以客户为中心，创新推出城市定制化“苏惠保”等民生工程保险产品，大力发展普惠金融，助力织密织牢民生保障网，初步形成了健康险经营的东吴特色和核心竞争力。

(相关资料图)

案例情况介绍：

一、服务创新背景

近年来，苏州市医疗保障制度不断完善，基本医保、大病保险、医疗救助等社会保障制度互相补充，切实降低了参保群众大病医疗费用负担。但是普通市民一旦罹患重特大疾病，仍有高额医疗费用支出不在基本医保范围内，部分药品价格昂贵且无法获得保障，个人家庭现金负担沉重，因病致贫、因病返贫的情况还一定程度存在。

二、主要特色

(一)量身定制的“普惠”保险

2020年，由苏州市医疗保障部门、苏州市人力资源和社会保障部门、苏州市民政部门、苏州市卫生健康管理部门、苏州市社会保险基金管理部门共同指导，东吴人寿保险股份有限公司、苏州市民卡有限公司承办的苏州城市定制化普惠型补充医疗保险产品“苏惠保”正式发布，“苏惠保”产品由东吴人寿为苏州市民量身定制，通过紧密衔接苏州市社会基本医疗保险和大病保险体系，为市民提供医疗费用和纯自费特药的有力保障，产品意在“普惠”。

(二)方便省心的“直付”服务

2021年到2022年，“苏惠保”保障再度升级，提供癌症基因立减、海南博鳌乐城就医服务、特药直付、送药到家、电话咨询服务等一站式省心医药服务，保障范围囊括了医学科技前沿的癌症CAR-T细胞疗法药品费用，在解决市民“看病贵”问题的同时也解决了“买药难”的问题，让千万苏州市民切实感受到苏州的城市温度。

三、典型案例

普惠型商业保险“苏惠保”推出后，因其低保费、宽核保、高保障的优势吸引了千万苏州市民购买，推出的一系列医药省心服务体现了惠民、暖心、省心的产品特色，并在全国城市定制型医疗保险项目中率先加入CAR-T疗法，对客户使用前沿疗法提供保障。“苏惠保”大幅提升保障水平及范围，切实服务苏州民生，结合“特药直付”的省心服务措施，真正为苏州市民撑开了一把“健康伞”。

苏州市民袁女士于2022年切实享受到了东吴人寿的大额特药直付服务。袁女士是“苏惠保”业务的忠实客户，2020年产品推出后购买至今，享受续保优待政策。2021年12月，袁女士在苏州大学附属第二医院确诊弥漫大B细胞淋巴瘤，于2022年1月4日起实行R-moniCDOP方案化疗，后考虑治疗疗效，选择医学前沿科技CAR-T疗法进行治疗，起初因该疗法高昂的药品费用一度放弃，后致电东吴人寿咨询“苏惠保”相关特药保障范围，东吴人寿暖心提示可提供特药直付服务，即在CAR-T药品费用结算时直接先行支付“苏惠保”CAR-T理赔责任金额，打消了客户因高昂医疗费用放弃治疗的念头。在东吴人寿客服的帮助下，客户袁女士在“东吴人寿”公众号上提交申请，在提交了特药直付申请的第二天就收到了审核结果的通知。东吴人寿在袁女士治疗过程中一次性直付CAR-T药品费用的70%，共计84万元，大大减轻了客户的经济压力，为客户成功完成细胞回输治疗提供了强有力的经济保障。经过治疗，现在袁女士已经出院在家静养，并通过家人送来了感谢信。东吴人寿“苏惠保”的价值，或许正如客户感谢信所说的，“这不仅救了我母亲的命，也救了我们这样一个普普通通的家庭，我们也没想到79块钱的保险真的可以救命，‘苏惠保’在关键时刻雪中送炭，帮助我们的家庭渡过了难关。”

“苏惠保”产品勠力创新，暖心省心提供医药服务，市民袁女士成功获赔CAR-T药品费用保险金84万元的案例极大地鼓舞了东吴人寿在参与民生保障体系建设过程中的信心，切实体现了“保险回归保障”的理念，有力彰显了东吴人寿的责任担当。该案例佐证了东吴人寿坚持保障本源，积极创新、勇担社会责任，积极参与社会保障体系建设，围绕民生保障服务进行特色化经营的决心。

当前，东吴人寿理赔创新之路逐渐深化，理赔提质增效成效显著，通过优化自助理赔模式、推行特定人员重疾探访、启动线上理赔助手智能服务、主动寻找苏惠保理赔客户等举措，大幅提高理赔处理时效，提升理赔客户满意度；通过多维度倾听客户声音、全方位、多场景的消费者满意度测评结果适时改进服务的痛点，进一步优化理赔流程，简化理赔手续；通过抓好基础建设、夯实理赔管控，建立标准流程，利用数字化转型实现全盘风险管控，创新服务意识，确保理赔服务质量，支持公司及行业高质量的发展。

四、专家推荐

“苏惠保”不限年龄、不限职业和健康，只要有苏州医保就可参保，投保门槛低，保费低廉，助力苏州参保人切实减轻医疗负担，同时提供高额药品、CAR-T等医疗直付服务，人性化地体现了保险经济补偿和社会管理的功能，诠释了东吴人寿“传播健康理念，守护美好生活”的企业使命，展现了惠民保在高额医疗费用补偿方面的独特优势。